Επανάσταση στο πεδίο των βαλβιδοπαθειών έφερε η νέα μέθοδος της διαδερμικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας.
Βαλβιδοπάθειες
Διαδερμική Αντικατάσταση Αορτικής Βαλβίδας (TAVR)
Πρόκειται για μια επεμβατική τεχνική που δεν απαιτεί την χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας ή την ανάγκη γενικής αναισθησίας, και με νοσηλεία που συνήθως διαρκεί 3-5 ημέρες. Η μέθοδος της διαδερμικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας εφαρμόζεται πάνω από 10 χρόνια σε περισσότερες από 60 χώρες. Μέχρι σήμερα έχουν πραγματοποιηθεί περίπου 120.000 δια-δερμικές εμφυτεύσεις αορτικής βαλβίδας.
Η διαδερμική αντικατάσταση (εμφύτευση) αορτικής βαλβίδας εφαρμόζεται με επιτυχία από το 2007 ακριβώς σε αυτούς τους ασθενείς, οι οποίοι παλαιότερα έμεναν αβοήθητοι χωρίς καμία θεραπεία.
Από το 2011 η διαδερμική αντικατάσταση εφαρμόζεται πλέον και σε ασθενείς που θα μπορούσαν να χειρουργηθούν αλλά το ρίσκο της χειρουργικής επέμβασης κρίνεται υψηλό. Με χαμηλά μονοψήφια ποσοστά θνητότητας και γρήγορη κινητοποίηση και επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες, τα πλεονεκτήματα της διαδερμικής μεθόδου είναι προφανή. Η κλινική αποδοχή της μεθόδου από το 2007 (όταν έλαβε έγκριση πρώτα στην Ευρώπη, για να ακολουθήσουν οι ΗΠΑ και πρόσφατα η Ιαπωνία) είναι ευρεία και ο αριθμός των επεμβάσεων που πραγματοποιούνται ακολουθεί γεωμετρική πρόοδο με ετήσια ποσοστά αύξησης 40%-80%. Μέχρι σήμερα (12/2013) έχουν πραγματοποιηθεί περισσότερες από 120.000 εμφυτεύσεις παγκοσμίως. Πλέον σε πολλές χώρες οι διαδερμικές εμφυτεύσεις έχουν ξεπεράσει σε αριθμό τις χειρουργικές.
Η αναίμακτη αυτή μέθοδος έχει εξαιρετικά αποτελέσματα στη μέχρι σήμερα εφαρμογή της. Τονίζεται ωστόσο ότι προς το παρόν εφαρμόζεται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για εγχείρηση (ή που για κάποιο λόγο δεν επιτρέπεται να υποβληθούν σε ανοικτό χειρουργείο). Στο άμεσο μέλλον η πρόοδος της τεχνολογίας και η αύξηση της εμπειρίας υπόσχεται την επέκταση εφαρμογής της μεθόδου και σε άλλες ομάδες ασθενών με αορτική στένωση.
Η καταλληλόλητα ασθενούς για διαδερμική αντικατάσταση ελέγχεται συνήθως με 24-ωρη παραμονή στο Νοσοκομείο. Σε αυτό το διάστημα εκτελούνται στεφανιογραφία (για έλεγχο των αρτηριών της καρδιάς), αγγειογραφίες αρτηριών των άκρων (για να διαπιστωθεί η καταλληλόλητα τους για την εισαγωγή της βαλβίδας), αξονική τομογραφία, υπερηχοκαρδιογράφημα, εξετάσεις αίματος και άλλες πιθανά άλλες εξετάσεις ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενούς
Επίσης κατά την νοσηλεία αυτή ο ασθενής εκτιμάται από την Ιατρική ομάδα Καρδιάς που συμμετέχει στην επέμβαση. Η ομάδα αυτή απαρτίζεται από:
- Κλινικούς Καρδιολόγους και υπερηχογραφιστές
- Επεμβατικούς καρδιολόγους
- Καρδιοχειρουργούς
- Αναισθησιολόγους
- Αγγειοχειρουργούς
- Απεικονιστές
Με τον παραπάνω έλεγχο αποφασίζεται ο τρόπος προσπέλασης για εμφύτευση της βαλβίδας (διαμηριαία, δια-αορτικά κλπ.), ο τύπος βαλβίδας και το κατάλληλο μέγεθος βαλβίδας.
Διαδερμική Επιδιόρθωση Ανεπάρκειας Μιτροειδούς Βαλβίδας (MITRACLIP)
Πρόσφατα εισήχθη στη θεραπευτική της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας η Διαδερμική επιδιόρθωση ανεπάρκειας (Σύστημα Mitra-Clip).
Η μιτροειδική βαλβίδα αποτελεί μια σύνθετη ανατομικά δομή και η ανεπάρκεια αυτής συνιστά τη συνηθέστερη βαλβιδοπάθεια. Υπολογίζεται ότι περί το 8% του πληθυσμού ηλικίας άνω των 75 ετών πάσχει από τουλάχιστον μετρίου βαθμού ανεπάρκεια.
Η αδυναμία στεγανής σύγκλεισης της βαλβίδας έχει ως αποτέλεσμα μέρος του αίματος να παλινδρομεί προς τους πνεύμονες. Η σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας προκαλεί συμπτώματα όπως εύκολη κόπωση και δύσπνοια, προδιαθέτει στην ανάπτυξη αρρυθμιών (κολπική μαρμαρυγή) και ως εκ τούτου εγκεφαλικού επεισοδίου.
Η φαρμακευτική αγωγή βελτιώνει προσωρινά, τα συμπτώματα της ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Καθώς όμως το πρόβλημα είναι κύρια μηχανικό δεν το θεραπεύει. Η χειρουργική αντιμετώπιση της λειτουργικής ανεπάρκειας της βαλβίδας ενδείκνυται στην περίπτωση που ο ασθενής πάσχει από στεφανιαία νόσο και συνεπώς πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (bypass). Σε αντίθετη περίπτωση το όφελος για τη λειτουργική ανεπάρκεια είναι αμφίβολο και ο κίνδυνος της επέμβασης σημαντικός.
Το πεδίο των ελάχιστα επεμβατικών διακαθετηριακών παρεμβάσεων για την αντιμετώπιση της σοβαρού βαθμού ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας έχει σημαντικά εξελιχθεί και διάφορες προσεγγίσεις στοχεύουν στη διόρθωση συγκεκριμένων τμημάτων της μιτροειδικής βαλβίδας, π.χ. συσκευές πλαστικής μιτροειδικού δακτυλίου, συσκευές αναδιαμόρφωσης του κοιλιακού μυοκαρδίου, εμφύτευση νεοχορδών, επιδιόρθωση με προσέγγιση των ελευθέρων χειλέων των γλωχίνων.
Η τεχνική MITRA-CLIP
Μέχρι σήμερα η συσκευή του Mitra-Clip είναι η μόνη επεμβατική τεχνική με κλινική εφαρμογή και έχει εφαρμοσθεί σε περισσότερους από 6.000 ασθενείς παγκοσμίως. Ως τεχνική περιλαμβάνει τη συμπλησίαση των ελευθέρων χειλέων των μιτροειδικών γλωχίνων, υπό την καθοδήγηση δι-οισαφάγειου υπερηχοκαρδιογραφίας και εφαρμόζεται σε ασθενείς με οργανική (εκφυλιστική) και λειτουργική ανεπάρκεια. Στην κλινική πράξη, οι ασθενείς που λαμβάνουν Mitra-Clip είναι υψηλού ή/και απαγορευτικού χειρουργικού κινδύνου και έχουν συνηθέστερα λειτουργική ανεπάρκεια λόγω ισχαιμικής ή διατατικής μυοκαρδιοπάθειας.
Η επέμβαση χαρακτηρίζεται από χαμηλή περι-εγχειρητική θνητότητα και νοσηρότητα, μικρή διάρκεια νοσηλείας, σημαντική μείωση του βαθμού της ανεπάρκειας, σημαντική λειτουργική βελτίωση και μείωση ανάγκης επαν-εισαγωγών, ενώ πιθανά συμβάλει στη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών. Επιπροσθέτως, παρέχει αθροιστικό όφελος στις θεραπείες καρδιακού επαν-συγχρονισμού.
Ιδανική Μορφολογία Βαλβίδας
- Κεντρική παθολογία από Τμήμα 2
- Απουσία επασβεστώσεων
- Επιφάνεια μιτροειδικού στομίου >4cm2
- Ευκίνητο τμήμα οπίσθιας γλωχίνας ≥10mm
- Βάθος ζώνης σύγκλεισης <11mm
- Φυσιολογική κινητικότητα γλωχίνων
- Εύρος προπίπτοντος τμήματος <15mm
- Προπίπτον χάσμα <10mm
Παρά τα ως άνω αρχικώς αυστηρά ανατομικά κριτήρια για την εφαρμογή της μεθόδου όπως προέκυψαν από τη μελέτη EVEREST, πλέον εφαρμόζεται σε ασθενείς με ποικίλο ανατομικό υπόστρωμα (non-EVEREST ανατομία), καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου και σε επείγουσα βάση. Οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας υποσημαίνουν ότι η συσκευή Mitra-Clip έχει ένδειξη σε ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια και λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς.
Χαρακτηριστικά της Συσκευασίας MITRA-CLIP
Το Mitra-Clip είναι ένα εμφύτευμα από χρωμιούχο-κοβάλτιο με επικάλυψη από πολυεστέρα που επάγει την ταχεία επικάλυψη από ιστό. Το Clip αποτελείται από δύο βραχίονες με μήκος 15mm και πλάτος 5mm. Κάθε βραχίονας έχει εύρος περί τα 5mm και μήκος (ζώνης σύγκλεισης) περί τα 9mm. Το εμφύτευμα έχει 2 βραχίονες που είναι σχεδιασμένοι ώστε να επιτρέπουν μέρος από τα ελεύθερα χείλη της πρόσθιας και της οπίσθιας γλωχίνας της μιτροειδούς να εισέλθουν και να στερεωθούν με τη βοήθεια ειδικών προσδετήρων-σταθεροποιητών (grippers) με αποτέλεσμα μια σταθερή και μόνιμη πλέον επαφή που τελικά θα οδηγήσει στη δημιουργία ιστικής γέφυρας και σημαντική μείωση του βαθμού της ανεπάρκειας. Τo Mitra-Clip βρίσκεται στο άκρο ενός ειδικά σχεδιασμένου, κατευθυνόμενου οδηγού καθετήρα που προωθείται από τη διαφλέβια οδό (μηριαία φλέβα) καθιστώντας την τεχνικά ασφαλή με ελάχιστο κίνδυνο αιμορραγίας.
Στην κλινική του εφαρμογή το Mitra-Clip χαρακτηρίζεται από άμεση επεμβατική επιτυχία (όπως ορίζεται από την επιτυχή εμφύτευση του clip με αποτέλεσμα τη μείωση του βαθμού της ανεπάρκειας σε ≤2+) σε ποσοστό 90%, με ελάχιστη περι-επεμβατική νοσηρότητα και μηδενική θνησιμότητα και θνητότητα. Οι ασθενείς νοσηλεύονται κατά μέσο όρο 4 ημέρες και ακολούθως αναφέρουν σημαντική βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης και της ικανότητας για άσκηση.
Η Νέα Βαλβίδα TIARA
Μελλοντικά εκτός του Mitra-Clip αναμένονται σημαντικές εξελίξεις στο πεδίο της δια-καθετηριακής ελάχιστα επεμβατικής αντιμετώπισης της ανεπάρκειας της μιτροειδούς. Ένα τέτοιο παράδειγμα αποτελεί η νέα βαλβίδα Tiara.
Στην κλινική του εφαρμογή το Mitra-Clip χαρακτηρίζεται από άμεση επεμβατική επιτυχία (όπως ορίζεται από την επιτυχή εμφύτευση του clip με αποτέλεσμα τη μείωση του βαθμού της ανεπάρκειας σε ≤2+) σε ποσοστό 90%, με ελάχιστη περι-επεμβατική νοσηρότητα και μηδενική θνησιμότητα και θνητότητα. Οι ασθενείς νοσηλεύονται κατά μέσο όρο 4 ημέρες και ακολούθως αναφέρουν σημαντική βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης και της ικανότητας για άσκηση.
As a chief doctor is focused on delivering better health through outstanding, coordinated clinical care.